La prevención del GVHD por Irradiación de Hemocomponentes.
La enfermedad del transplante contra el huésped
Prevención del riesgo post transfusional por la irradiación de productos humanos destinado a los receptores inmunodeprimidos.
Servicio de Irradiación homogénea de sangre,
hemoderivados y Material biológico con fuente de Cesio 137.
La transfusión de productos sanguíneos lábiles (sangre, concentración de glóbulos rojos, concentrados de plaquetas o granulocitos, etc.) aportan, al mismo tiempo que las células terapéuticamente útiles, células linfocitarias peligrosas llamadas CIC (células inmunocompetentes) que son normalmente rechazadas si el sistema inmunitario del receptor no es deficitario. Entre ciertos enfermos gravemente inmunodeprimidos, los linfocitos del producto sanguíneo pueden activarse y proliferar.
Un transplante involuntario de CIC, es el responsable de la enfermedad del transplante contra el huésped (GVHD). Esta enfermedad, descripta después de los primeros transplantes de tejidos hematopoyéticos en los animales, es bien conocida en el hombre como una complicación mayor y frecuente en los transplantes de médula ósea. Esta se define como la manifestación clínica y biológica de la reacción del injerto contra el huésped (GVHD) secundaria a la inyección de células CIC alogénicas en un organismo receptor que es incapaz de rechazarlas porque padece un déficit grave en su inmunidad. Desde hace unos veinte años, la literatura médica, ha publicado muchos casos de GVHD imputables a una reacción post transfusional.
La tasa elevada de mortalidad de esta complicación así como su constante aumento imponen una prevención de la enfermedad por medios eficaces, fáciles de utilizar y accesibles permanentemente. Los centros de transfusión, que son los encargados de ofrecer productos sanguíneos sofisticados de la reanimación hematológica moderna, deben asegurar la ausencia total de las células CIC con capacidad mitótica intacta que se pudiesen encontrar entre las células terapéuticamente útiles.
Actualmente, la exposición a ciertas dosis de radiaciones ionizantes es el medio más eficaz para prevenir la GVHD post transfusional. Varios factores intervienen notablemente en el desenlace de un GVHD post transfusional. La cantidad de CIC inyectada, el grado de inmunodepresión del receptor y familiar directo como donante, paciente neonato, anciano, enfermedad de Hodkin, y otros, son los más comunes.
Este trabajo toma en consideración el riesgo que actualmente corren en nuestro país quienes reciben una transfusión de sangre. Aquí tramos de exponer los métodos posibles de prevención de la GVHD postransfusional.
Historia
Las primeras descripciones de reacciones contra células hematopoyéticas transplantadas se remontan lógicamente a las primeras transfusiones, pero la primera presentación científica data de 1914, cuando James B. Murphy nota una reacción de esplenomegalia en los embriones de pollos inoculados con fragmentos de bazo, de médula ósea o de hígado de pollos adultos.
En 1950, Barnes y Becquin descubren que los animales inmunodeprimidos por radiaciones, si se les inyectaba células esplénicas, desarrollaban una enfermedad diferente a la que padecían por haber sido irradiadas. Es decir que la enfermedad primaria aparecía a las pocas semanas, otra secundaria que era fatal y que comportaba vómitos diarreas, lesiones cutáneas, hepatomegalia, necrosis de hígado y un retardo en el crecimiento en el caso de haber sobrevivido
Manifestaciones clínicas y biológicas
La enfermedad del transplante contra el huésped (GVHD) se transmite al hombre y se manifiesta de dos maneras, la aguda y la crónica.
La faz aguda, aparece inmediatamente después del transplante, y cuando se trata de untransplante de médula ósea, aparece en el 70% y su desenlace fatal se calcula entre un 10 y 30%. La faz crónica, como su nombre lo indica, aparece más tardíamente, pero los porcentajes de mortalidad, son los mismos.
La GVHD es igual cualquiera sea el transplante injertado (víscera, sangre o cuerpo extraño), la diferencia en el tema que nos ocupa es, que las transfusiones de sangre, de médula ósea o de huesos es perfectamente evitable y el no tomar en cuenta esta precaución podría considerarse un delito de mala práctica médica, como ya lo es en
otros países.
El tratamiento en cualquiera de sus dos variedades, es poco controlable, por ello insistimos: sólo queda la prevención como primordial.
La prevención del GVHD
El primer factor de riesgo es la inmunodepresión del receptor (enfermo con cáncer, neonato, anciano, sida, etc.) por ello, la sangre que podría beneficiarlo agravaría su mal con la del aporte de leucocitos CIC. El segundo factor de riesgo es la transfusión de familiar directo y en menor grado la de donante de distinto sexo.
Hasta ahora se ensayaron diferentes métodos físicos y químicos para eliminar de la sangre a transfundir los glóbulos blancos. Se utiliza la centrifugación, la dilución, el lavado, la filtración, el congelamiento, etc. Los resultados no pueden catalogarse de buenos comparados con la irradiación, dejan intactas algunas células CIC con toda su capacidad genética. Son aquellas que pasaron las pruebas. Los métodos no radiantes,
reducen el número de células, pero no su capacidad de reproducción y agresividad.
Resumiendo la GVHD no es una enfermedad producida por la inoculación de células extrañas sino una respuesta defectuosa a esas células inmunocompetentes del dador en pacientes inmunodeprimidos, como es el caso de neonatos, ancianos, pacientes bajo tratamiento de quimioterapia, radiaciones, cáncer, SIDA, etc.. o de familiar directo. Se calcula que una dósis mínima de 2 x 10 elevado a la 6, de células esplénicas, puede inducir la enfermedad en el hombre.
Fue Georges Mathé en 1959 quien reconoce y publica la experiencia de haber estudiado una reacción similar en pacientes enfermos con leucemia aguda, en remisión por haber recibido una irradiación corporal total, seguida de una inyección de médula ósea, con importante mortalidad. Después de la publicación de Georges Mathé, varios autores reconocieron y publicaron en diferentes medios esa enfermedad secundaria.
Fisiopatología
La explicación de la patogenia de GVHD reposa actualmente sobre el concepto siguiente: Esta reacción inmunológica está provocada por la proliferación de células inmunocompetentes (CIC) del dador, linfocitos maduros a un receptor inmunodeficiente. (Ver cuadro siguiente).
La inactividad de las celulas inmunocompetentes por las radiaciones ionizantes
Es sin dudas, el mejor de los métodos practicados hasta ahora. Rápido, higiénico, seguro y totalmente eficaz. Si agregamos que los linfocitos CIC, son mucho más sensibles a las radiaciones que las otras células sanguíneas, comprendemos por qué este método se ha impuesto en aquellos países cuyas industrias nucleares son desarrolladas.
Algunos de estos dispositivos esterilizadores, ofrecen una radioprotección total. Los de última generación, utilizan rayos gama provenientes de fuentes de cesio que irradian homogéneamente los contenedores de hemoderivados, algo que no se logra con otros dispositivos tales como las bombas de cobalto o los aceleradores pues estos no pueden dar una dosis homogénea, simplemente, porque están fabricados y concebidos para otros fines.
